La scheda di Partecipazione

Scheda di partecipazione - Premio di narrativa Marco Custòdero

Il/la sottoscritto/a ………………………………………………

Nato/a ………………………………………….il……………

Residente a……………………………………………………

Tel. Fisso…………………………cellulare…………………

e-mail…………………………………………………………

dichiara di essere l’autore dell’opera intitolata……………………………………………………………………, originale e inedita.

Dichiara altresì di accettare incondizionatamente le norme del regolamento del Premio.

“Io sottoscritto/a (nome e cognome) autorizzo la Biblioteca Comunale di Montalto Pavese all’uso dei miei dati personali ai sensi del D.lgs 196/2003 ai soli fini del concorso”.

Luogo e data

Firma